Aanmeldformulier

Leerlinggegevens

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Geslacht

Man

Vrouw

Geboorteplaats

Geboortedatum

Nationaliteit

Gegevens ouder/verzorger

Voornaam

Achternaam

Voornaam vader(Vereist)

Voornaam moeder(Vereist)

Achternaam vader(Vereist)

Achternaam moeder(Vereist)

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres

Telefoon

Geboorteland

Nationaliteit

Beroep

Burgerlijke staat

Gehuwd

Gescheiden

Anders

Aanvullende gegevens

Naam school

Citoscore

Niveau

Leerjaar

Medische bijzonderheden

Huisarts

Telefoonnummer huisarts

Type aanmelding

Totaal geincasseerd bedrag per jaar

Toestemming(Vereist)

Ik ga akkoord en de ondergetekende en de deelnemer, in met de regels van de stichting welke o.a staan vermeld op de achterzijde van dit formulier. Tevens verleent de ondergetekende toestemming voor de overdracht en bespreking van relevant leerlinggegevens.